2023年北京天方伟业市政工程有限公司“9·4” 一般生产安全事故调查报告

2023 年 9 月 4 日 18 时 39 分许，房山区青龙湖镇大苑村一 处施工现场发生坍塌事故，造成一人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和 《北京市生产安全事故调查处理工作规则》规定，房山区人民政 府决定成立由区应急局牵头、房山公安分局、区总工会、区人力 资源和社会保障局、区水务局及青龙湖镇政府为成员单位的 “9·4”事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了 事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）相关单位基本情况 1.建设单位：北京市丰台区水务局 2.总包施工单位：北京市自来水集团禹通市政工程有限公司 （以下简称“禹通市政公司”），统一社会信用代码： 91110108101390343L，类型：有限责任公司（法人独资），住所： 北京市海淀区八里庄街道北洼村路 12 号，法定代表人：张 X 海， 资质类别及等级：市政公用工程施工总承包壹级。3.监理单位：北京致远工程建设监理有限责任公司（以下简 称“致远监理公司”），统一社会信用代码：911101021011729287， 类型：其他有限责任公司，住所：北京市西城区复兴门北大街甲 3 号二层 201-207 室，法定代表人:陈 X 欣，资质类别及等级： 房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。 4.分包施工单位：北京天方伟业市政工程有限公司（以下简 称“天方伟业公司”），统一社会信用代码：91110228MA01ATTT32。 类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：北京市密云 区鼓楼东大街 3 号山水大厦 4 层 418 室-1331（冯家峪镇集中办 公区）,法定代表人：史 X 钊，资质类别及等级：施工劳务不分 等级 2018/09/13。 （二）工程基本情况 1.工程名称：王佐镇应急供水 DN800 上水勾头工程。 2.工程概括 根据《关于研究王佐镇汛后紧急接入市政水有关事宜的会议 纪要》（北京市丰台区人民政府会议纪要第 341 期）内容：“7 月 29 日强降雨后，王佐镇集中供水厂佛门沟水源地供水完全中 断，为尽快解决该镇群众生活用水问题，将王佐镇灾后紧急接入 市政水工程纳入丰台区应急抢险项目，工程内容主要包括 3.4 公 里良丰线、顺源路至瓦窑调蓄水池管线联通等。由区水务局作为 建设主体，按照应急工程相关程序做好施工建设”，丰台区水务 局下属事业单位丰台区供排水管理所将王佐镇灾后紧急接入市 政水工程施工工作委托给禹通市政公司。禹通市政公司按照要求 制定《王佐镇应急供水工程 DN800 管线工程施工组织设计》，该管线工程起点位于良乡分水站西侧，沿巡线路至良三路，由良三 路向北至顺源路，终点位于良三路与顺源路交叉口，全长约 3380m；管线终点接入王佐镇现状供水管线中。 王佐镇应急供水 DN800 上水勾头工程属于王佐镇应急供水 工程 DN800 管线工程的起点部分，该工程施工区域位于房山区青 龙湖镇南水北调良乡分水站西侧，将良乡水厂出厂 DN800 管线与 巡河路 DN800 管线勾通。 3.工程分包合同情况 王佐镇应急供水 DN800 上水勾头工程存在工程施工分包情 况。2023 年 8 月 15 日，工程施工方禹通市政公司与天方伟业公 司签订建设工程施工专业分包合同，约定由天方伟业公司负责完 成王佐镇应急供水 DN800 上水工程中新旧管线连通等全部工作 内容，分包合同金额（暂估）30 万元，预计工期 7 天。 4.建设情况 将良乡水厂出厂 DN800 管线与巡河路 DN800 管线勾通，包括 挖掘探坑、勾头坑开挖、管线勾头、工作坑回填、路面恢复等工 作。事故发生前，事故发生地正在从事沟槽开挖施工作业。 经调查，9 月 4 日禹通市政公司开展巡视检查，对天方伟业 公司提出要求：“由于作业现场沟槽较深，土质较差，应采取边 坡支护及降方等措施，确保边坡安全后进行作业”。 致远监理公司作为该工程的监理单位，在事故发生之前未收 到施工方的施工作业通知，根据该公司事故当天的安全风险巡视 记录，对其他路段进行了安全风险巡视。 （三）死者基本情况高 X 丰，男，55 岁，籍贯：河北承德人。系天方伟业公司 员工，职务：作业班组班长。 经法医鉴定：高 X 丰符合创伤失血性休克死亡。 （四）现场勘验情况 事发地点位于房山区青龙湖镇大苑村南水北调良乡分水站 西侧的水泥路上，在水泥路东侧开挖管沟沟槽，准备用于铺设管 线，管沟沟槽为南北走向。沟槽已开挖约长 10 米、宽 3.3 米、 深 3.2 米，开挖沟槽未做支护，未按要求放坡。槽底有渗水，槽 壁土壤含水量较大，土质松散。 图一：事发现场 图二：坍塌位置 二、事故发生经过及抢险救援情况2023 年 9 月 4 日 7 时 30 分许，天方伟业公司施工人员吕 X 启、毕 X 锋等 10 名工人到上水勾头工程施工现场进行沟槽开挖 施工作业。由于土质松散，挖掘机作业时存在土壤回流情况，造 成工作进度缓慢，10 时许施工人员吕 X 启向作业班组班长高 X 丰说明现场情况后，11 时许高 X 丰调配来一台大型号的挖掘机 进入施工现场。14 时许继续进行施工作业，15 时许高 X 丰来到 施工现场指挥作业。18 时 39 分许，高 X 丰在查看挖掘机进行沟 槽挖掘作业时，西侧槽壁发生局部坍塌，造成槽壁上方高 X 丰、 吕 X 启、毕 X 锋 3 人随土方塌落至沟槽内被埋压。吕 X 启、毕 X 锋 2 人腿部被埋（2 人未受伤），高 X 丰被土埋压。 事故发生后，在场工人拨打 120 并开始组织施救，吕 X 启、 毕 X 纪锋 2 人自救脱困后，又与其他工人对被埋压的高 X 丰进行 施救，施救人员用手和铁锨将埋压在高 X 丰身上的土清除，经过 约 15 分钟将高 X 丰救出后，开始进行人工呼吸等急救措施。12 0 赶到现场后，确认高 X 丰已无生命体征。 三、事故的原因和性质 （一）直接原因 经调查认定，沟槽开挖过程中土质松软、状况不佳，施工人 员未严格按照施工方案进行作业，造成一侧槽壁坍塌，导致事故 发生。 （二）间接原因 1.高 X 丰作为作业班组班长违章指挥作业，未按照土方开挖 施工方案组织施工人员进行作业。在发现沟槽土质松软、状况不 佳的情况后，未采取有效措施处置。未严格执行《给水排水管道工程施工及验收规范》《建筑边坡工程技术规范》等技术要求， 未进行支护加固等安全技术措施，沟槽边坡不符合技术规范要 求。 2.北京天方伟业市政工程有限公司未落实事故隐患排查治 理制度，在沟槽开挖过程中未按要求放坡和支护，未采取技术、 管理措施及时发现并消除事故隐患。对作业人员安全教育不到 位，未对沟槽开挖进行有针对性的教育培训。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、对相关责任人员和责任单位的责任分析及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核 实的情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责 任，并提出如下处理建议： （一）建议不予追究刑事责任的人员 作业班组班长高 X 丰违章指挥作业，未按照施工方案组织施 工人员进行作业，在发现沟槽土质不佳后，未采取有效措施及时 消除事故隐患，组织工人冒险作业，导致事故发生。对事故负有 直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究其责任。 （二）建议给予行政处罚单位 北京天方伟业市政工程有限公司未落实事故隐患排查治理 制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对作 业人员安全教育不到位，未对沟槽开挖进行有针对性的教育培训, 对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第一款、第四十一条第二款、第一百一十四条的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项 的规定，建议给予该单位罚款三十万元以上七十万元以下的行政 处罚。 五、事故防范和整改措施建议 （一）严格落实主体责任，全面提升管理水平 北京天方伟业市政工程有限公司要严格落实企业安全生产 主体责任，切实抓好各项安全生产管理措施，全面提高施工安全 管理水平。要确保工程项目的安全管理责任落到实处，加强技术 管理、安全管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制， 严格按照施工方案组织施工，坚决杜绝盲目施工、违规施工等行 为。要加强作业现场日常管理工作，筑牢从业人员安全教育培训 的坚实基础，切实强化从业人员安全生产意识。 （二）加强施工现场管理，坚决杜绝违章作业 全区各施工企业要深刻汲取事故教训，严格遵守施工操作各 项规定，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，要认真 细致组织检查、及时消除施工现场安全隐患。施工项目负责人必 须依法到岗履职，履行相关程序，保证施工现场安全生产管理体 系、制度落实到位。施工人员必须严格遵守施工安全规定，杜绝 违章指挥作业和违章操作，保证施工现场安全生产无事故隐患， 安全制度落实到位。 （三）强化属地管理责任，督促制度落地落实 青龙湖镇要深刻汲取事故教训，按照职责权限对辖区生产经营单位安全生产状况进行监督、检查，强化属地管理，健全完善 辖区内建设工程的报备机制，加大监管力度，督促企业落实安全 生产各项制度。对于施工中的违规违章作业行为要坚决制止，严 厉纠正，严肃处理。发现安全隐患及时督促整改到位，做到没有 盲区，不留死角，及时消除各类事故隐患，坚决遏制各类事故的 发生。 （四）加大行业监管力度，确保行业监管到位 目前，全市已进入灾后全面恢复重建阶段，建设施工工程逐 渐增多，行业管理部门要举一反三，严格落实“三管三必须”要 求，加强行业领域内安全生产的监管工作，督促各责任主体落实 安全责任。依托全市各领域的安全隐患大排查大整治行动，集中 力量深入开展安全生产执法检查工作，严把工程安全关，对于施 工中的违规违章作业行为、主体责任不落实、隐患问题整改不到 位等问题，要零容忍、严惩戒，决不姑息纵容，守住安全底线。 区水务局要积极与在我区辖区内实施跨区涉水工程的建设单位 进行对接，加强监督指导，严防和杜绝类似事故发生

来源：北京市房山区人民政府网